家長同意書
　　立同意書人____________（身分證字號：　　　　　）為未成年人_________（身分證字號：　　　　　）之法定代理人，確實同意嘉義市政府於「嘉義市中等以上學校清寒優秀學生獎學金」申請資格審查期間，查調福利身分資格(低或中低收入戶資格、戶籍地址)，此資料僅供申請教育相關補助業務之參考，不得用作其他用途，特立此書為憑。

立同意書人(家長/監護人)：　　　　　   　 (簽章)

中　華　民　國      年        月        日